Durerea toracica la copii

Durerea toracica reprezinta una dintre cele mai frecvente cauze de prezentare la medicul de familie, medicul pediatru sau la camera de garda si a 2-a cea mai frecventa cauza de recomandare de consult cardiologic, dupa suflurile cardiace.

Deși durerea toracică nu indică o boală gravă a inimii sau a altor organe la majoritatea pacienților pediatrici, într-o societate cu o prevalență ridicată a bolilor cardiovasculare, aceasta poate fi alarmantă atat pentru copil, cat și pentru părinți.

Totusi, medicii ar trebui să poata face diagnosticul diferențial al durerii toracice la copii și ar trebui să depună toate eforturile pentru a găsi o cauză specifică înainte de a îndruma pacientul catre un specialist sau de a-i liniști pe copil și pe părinți cu privire la natura benignă a durerii. Recomandarea unei evaluari de rutină la un cardiolog pediatru nu este întotdeauna o idee bună. Aceasta poate spori îngrijorarea familiei și poate duce la o evaluare cardiacă prelungită și costisitoare.

Cauzele durerii cardiace la copil

Durerea toracica apare la copii de toate varstele, cu o distributie egala intre sexe (baieti:fete), varsta medie de prezentare fiind 13 ani.

Tabelul de mai jos sintetizeaza posibilele cauze ale durerii toracice la copil, cardiace si non-cardiace, alaturi de frecventa acestora. Potrivit acestuia, trauma sau intinderile musculare de la nivelul peretelui toracic, costocondrita si bolile respiratorii reprezinta cele mai frecvente 3 cauze de durere toracica la copii. Cauzele gastrointestinale și psihogene sunt identificate în mai puțin de 10% din cazuri, iar o cauză cardiacă se găsește rar, in sub 5% din cazuri.

Manifestari clinice

Durerea toracica de cauza necunoscuta (idiopatica)

In 12% pana la 85% dintre pacienti, in urma unor investigatii de complexitate moderata, nu s-a putut gasi o cauza a durerii. La multi copii cu durere toracica cronica, o cauza organica a durerii este putin probabil sa fie gasita. In cazul unora, aceasta durere se va rezolva spontan, in timp ce altii vor avea nevoie de consult de specialitate pentru a descoperi cauza durerii.

Durerea toracica de cauza non-cardiaca

Majoritatea cazurilor de durere toracica in populatia pediatrica au o alta cauza decat cea cardiaca.

Costocondrita este o patologie benigna ce cauzeaza durere toracica la 9-22% dintre copii. Aceasta este mai frecventa la fete decat la baieti. Durerea este, de obicei, ascutita, anterioara si unilaterala si este accentuata de efortul fizic sau de respiratie. De asemenea, o anumita pozitie poate determina aparitia durerii. Examenul clinic este diagnostic, medicul observand sensibilitate la palpare in zona articulatiilor condrosternale sau costocondrale. Desi este benigna, durerea din costocondrita poate persista pentru cateva luni.

Sindromul Tietze este o formă rară de costocondrită caracterizată printr-o tumefactie mare, moale, fusiformă, nesupurativă la nivelul joncțiunii condrosternale. De obicei, afectează coastele superioare, în special la nivelul celei de-a doua și a treia joncțiune costocondrală.

Durerea toracica musculoscheletala este frecventa la copii. Aceasta este cauzata de intinderea musculaturii pectorale, a umerilor sau a spatelui dupa efort fizic (sport, tuse) sau de un traumatism localizat in regiunea toracica. Un istoric de exercitii fizice viguroase, ridicari de greutati sau trauma directa in prezenta durerii toracice este diagnostic pentru cauza musculoscheletala a durerii. Anomaliile cutiei toracice sau a coloanei vertebrale toracale pot produce, de asemenea, o durere toracica usoara, cronica.

Cauzele respiratorii sunt responsabile de 10-20% dintre cazurile de durere toracica la copii. Prezenta de tuse severa, raluri pulmonare, wheezing, tahipnee, tiraj sau febra la examenul clinic sugereaza o infectie respiratorie ce poate determina aparitia toracalgiilor. Durerea toracica accentuata in inspir profund poate sugera o pleurezie. Radiografia cardio-pulmonara poate confirma diagnosticul de pleurezie, pneumonie sau pneumotorax.

Prevalenta astmului indus de efort este, cel mai probabil, subestimata. Exercitiul fizic declanseaza bronhospasmul la 80% dintre indivizii cu astm bronsic. Simptomatologia variaza de la usoara pana la severa si poate include tuse, wheezing, dispnee si durere toracica cu caracter de constrictie. Factorii de mediu precum temperatura scazuta, polenul, poluarea sau infectiile respiratorii virale pot inrautati astmul indus de efort. Testul de provocare (a bronhospasmului) la efort este diagnostic.

Anumite boli gastrointestinale, inclusiv boala de reflux gastroesofagian, se pot manifesta cu dureri toracice la copii. In plus fata de durerea toracica, copiii cu boala de reflux gastroesofagian prezienta si dureri abdominale, dureri in gat frecvente, senzatie de inec sau de greata, boli respiratorii frecvente (bronsite, wheezing, astm) si crestere inadecvata in greutate. Debutul si ameliorarea durerii in relatie cu perioadele de alimentatie pot clarifica diagnosticul. Esofagita aparuta in urma refluxului gastroesofagian ar trebui suspectata la copiii care acuza durere substernala cu caracter de arsura ce se inrautateste la aplicarea presiunii la nivel abdominal sau dupa ce consuma anumite alimente. Colecistita se manifeste ca o durere postprandiala la nivelul flancului superior drept ce iradiaza la nivel toracal. Copiii mici pot uneori sa inghita diferite obiecte, precum monedele sau parti din jucarii, ce se opresc la nivelul esofagului, producand durere.

Tulburările psihogene reprezintă 5% până la 17% din cazuri și sunt observate atât la băieți, cât și la fete, la mod egal. Adesea, un eveniment major de stres recent coincide cu apariția durerii toracice, cum ar fi decesul, divorțul sau divortul, o boală gravă, o dizabilitate, o mutare recentă, eșecul la școală sau molestarea sexuală. Cu toate acestea, o cauză psihologică a durerii toracice nu ar trebui atribuită ușor fără o analiză aprofundată a istoricului pacientului și o evaluare ulterioară. Consultul psihologică sau psihiatric poate dezvălui simptome de conversie, o tulburare de somatizare sau chiar depresie.

Durerea toracica de cauza cardiaca

Bolile cardiovasculare reprezinta o cauza a durerii toracice la copil in sub 5% din cazuri. Aceasta poate fi cauzata de disfuncții ventriculare ischemice, procese inflamatorii pericardice sau miocardice si aritmii.

Durerea anginoasă tipică la adulți este localizată în zona precordială sau substernală și iradiază către gât, maxilar, pe ambele brațe, in spate sau in zona abdominala. Pacientul descrie durerea fie ca pe o presiune profundă și puternică, fie ca o senzație de sufocare sau ca o senzație de apasare. Adolescenții mai în vârstă pot să descrie durerea în acest fel, dar copiii mici nu pot. Exercițiile fizice, temperatura scazuta, supărarea sau o masă bogată precipită de obicei durerea anginoasă.

Dacă nu se descoperă o cauză non-cardiacă a durerii toracice și natura durerii este în concordanță cu cea de origine cardiacă, ar trebui luat în considerare consultul cardiologic. Copiii cu dureri toracice la efort, mai ales dacă sunt asociate cu amețeli sau palpitații, trebuie luați în considerare pentru o posibilă cauză cardiacă a durerii toracice. Studiul electrocardiografic (ECG) și ecocardiografic ar trebui să demonstreze sau să excludă majoritatea durerilor toracice de origine cardiacă, cu excepția celor asociate aritmiilor cardiace sau abuzului de substanțe.

Disfunctia miocardica ischemica si defectele cardiace congenitale

Leziunile obstructive severe precum stenoza aortica, stenoza subaortica, stenoza pulmonara si sindromul Eisenmenger pot determina aparitia durerii toracice. Leziunile obstructive usoare nu produc dureri toracice de natura ischemica.

Durerea toracica in cazul leziunilor obstructive severe rezulta din cresterea necesarului de oxigen al miocardului prin tahicardie si cresterea fortei pe care trebuie sa o dezvolte ventriculul pentru a invinge obstacolul (stenoza). Prin urmare, durerea apare de obicei in timpul efortului si are un caracter tipic de angina. Examinarea cardiaca evidentiaza adesea un suflu cardiac ce se poate ausculta la marginea superioara a sternului in stanga sau in dreapta, exceptand pacientii cu sindrom Eisenmenger. Pe EKG se pot observa semne de hipertrofie ventriculara cu sau fara pattern de “strain”. Radiografia cardiopulmonara poate fi anormala la pacientii cu stenoza aortica sau pulmonara, evidentiind o dilatare a aortei ascendente sau a trunchiului arterei pulmonare. In cazul sindromului Eisenmenger, radiografia este modificata cu proeminenta marcata a trunchiului arterei pulmonare. Ecocardiografia 2D si Doppler permite diagnosticul precis al tipului si severitatii leziunii obstructive.

Durerea toracica asociata cu prolapsul de valva mitrala (PVM) a fost raportata la 20% dintre pacientii cu aceasta boala. Durerea este de obicei usoara, fara o relatie cu efortul fizic sau cu stresul, cu durata scurta, localizata la apex. Cauza nu este complet clara, mai ales in cazul copiilor, insa se presupune ca tensiunea anormala exercitata asupra muschilor papilari (cei care sunt prinsi de valvele mitrale) este responsabila de aparitia durerilor toracice.

Cardiomiopatia hipertrofica sau dilatativa poate cauza durere toracica de tip ischemic, in prezenta sau absenta efortului fizic. Examenul cardiac nu ofera informatii diagnostica, dar EKG-ul si radiografia toracica sunt anormale, ridicand suspiciunea unei boli cardiace. Ecocardiografia este diagnostica in acest caz.

Anomaliile coronariene rareori produc durere toracica. Aceste anomalii includ sindromul ALCAPA (anomalia originii arterei coronare stangi din artera pulmonara), artera coronara unica, fistula coronariana sau anevrismul sau stenoza arterei coronare din cadrul bolii Kawasaki. Durerea cauzată de anomaliile arterei coronare este de așteptat să fie tipică durerii anginoase. Examenul cardiac poate fi normal sau poate dezvălui un suflu cardiac (suflul sistolic al insuficienței mitrale sau suflul continuu al fistulei coronare). Electrocardiograma poate prezenta semne de ischemie miocardică (supradenivelare segmentului ST). Radiografiile toracice pot dezvălui anomalii sugestive ale acestor afecțiuni. Deși ecocardiografia poate fi de ajutor, tomografia computerizată sau angiografia coronariană sunt de obicei indicate pentru diagnosticul final.

Pericardita este o boala inflamatorie a pericardului ce poate fi de cauza virala, bacteriana sau reumatica. La un copil care a suferit recent o intervenție chirurgicală pe cord deschis, cauza durerii poate fi sindromul postpericardiotomie. Copiii mai mari cu pericardită se pot plânge de o durere precordială ascuțită, înțepătoare, care se înrăutățește la culcare și se îmbunătățește după ce se ridica și se apleacă înainte. Examenul clinic poate dezvălui sunete cardiace estompate, distensie a venelor gâtului, frecatura pericardica și puls paradoxal. EKG-ul poate evidentia un QRS subvoltat și modificări ST-T, iar radiografiile toracice pot prezenta diferite grade de cardiomegalie și modificări ale siluetei cardiace. Diagnosticul revărsatului pericardic cu sau fără tamponada se poate face cu precizie prin examinarea ecocardiografica. Miocardita acuta implica deseori si pericardul, acest lucru putand determina de asemenea aparitia durerii toracice.

Aritmiile cardiace, in special tahicardiile sustinute, reprezinta una dintre cauzele durerii toracice cu caracter ischemic. Chiar si fara asocierea ischemiei, copiii pot percepe palpitatiile ca durere toracica. Cand durerea toracica este asociata cu ameteli si palpitatii, se recomanda efectuarea unui EKG in repaus si montarea unui Holter EKG pe 24 de ore.

Diagnosticul durerii toracice la copil

Primul obiectiv al evaluării copiilor care acuza durere toracică este de a exclude o cauză cardiacă a acesteia, care este de obicei principala preocupare a copilului și a părinților, și de a căuta trei dintre cele mai frecvente cauze non cardiace ale durerii toracice – costocondrita, cauzele musculo-scheletale și bolile respiratorii.

O analiză aprofundată a istoricului copilului și o examinare fizică atentă sunt suficiente pentru a exclude cauzele cardiace ale durerii toracice și adesea pentru a găsi o cauză specifică a acesteia. Pentru a exclude cauzele cardiace ale durerii toracice, medicii au nevoie de radiografie toracica și de un EKG.

Cauzele cardiace ale durerii toracice pot fi excluse prin lipsa corelatiei intre exercitiul fizic si durere, de rezultatele negative ale examenului cardiac și de rezultatele normale ale altor investigații.

Istoricul bolii prezente trebuie sa ajute la determinarea naturii durerii în termeni de durată, intensitate, frecvență, localizare și puncte de iradiere. Este important dacă durerea toracică a apărut în timpul sau după activități fizice sau daca pacientul se afla în repaus. De retinut că durerea toracică cardiacă ischemică este descrisă ca o presiune sau senzație de apasare, nu ca o durere ascuțită. Simptomele asociate, evenimentele concurente sau precipitante și factorii de ameliorare pot ajuta la clarificarea originii durerii.

Exista cateva intrebari pe care medicul le poate intreba pentru a determina originea durerii toracice:

1. Cand a inceput durerea?
   • debutul acut (in ultimele 48 de ore) este sugestiv pentru o durere organica
   • la copiii mici, debutul brusc al durerii ridica suspiciunea de corp strain la nivelul esofagului
   • la copiii cu durere toracica cronica, cauza acesteia este mai probabil de a fi idiopatica sau psihogena.
2. Care este frecventa durerii?
3. Unde este localizata durerea (in punct fix, localizata sau difuza)?
4. Cat de severa este durerea?
5. Cum este durerea (caracteristici – ascutita, ca o apasare, etc)
   • caracterul durerii este, de obicei, nespecific la copii si nu ajuta prea mult in identificarea cauzei
6. Cat dureaza durerea (secunde, minute)?
7. Ce determina aparitia durerii (exercitiul fizic, mancatul, trauma, stress emotional)?
   • durerea toracica precipitata de exercitiul fizic se poate asocia cu o boala cardiaca sau cu astmul indus de efort
   • durerea precordiala sau mediosternala care se agraveaza dupa masa sau cand copilul se intinde poate fi de cauza esofagiana
   • istoricul de exercitii fizice sau trauma poate sugera o cauza musculoscheletala
   • existenta unui eveniment stresant poate evidentia o cauza psihogena a durerii, dupa eliminarea cauzelor organice.
8. Ce agraveaza sau amelioreaza durerea?
   • Durerea care se agraveaza cu miscarea, inspirul profund sau tusea poate sugera o patologie a peretelui toracic, o durere pleurala sau o boala pulmonara
   • Durerea care se amelioreaza atunci cand copilul se ridica sau se apleaca in fata ridica suspiciunea unei pericardite.
9. Exista alte simptome asociate precum tuse, febra, sincopa, ameteli sau palpitatii?
10. Exista un istoric medical important (boala Kawasaki, astm bronsic, diabet zaharat, sindrom Marfan sau albe boli ale tesutului conjunctiv)?
11. Pacientul are un istoric familial de boli cardiace sau de moarte subita?
12. Ce tratamente ati incercat pentru a ameliora durerea?

Examenul fizic efectuat cu atentie ar trebui efectuat inainte ca atentia sa se orienteza catre cavitatea toracica. Medicul ar trebui sa remarce daca copilul este in suferinta din cauza durerii, sufera un stress emotional sau hiperventileaza.

• Tegumentele si extremitatile trebuie examinate pentru trauma sau semne ale unor boli cronice
• Abdomenul trebuie examinat cu atentie pentru ca poate fi sursa durerii resimtite la nivel toracal
• Toracele trebuie, de asemenea, examinat cu atentie pentru urme de trauma sau asimetrie. Peretele toracic trebuie palpat pentru semne de sensibilitate și emfizem (aer subcutanat). O atenție specială ar trebui acordată posibilității costocondritei ca cauză a durerii toracice, care este o cauză identificabilă destul de frecventă a durerii. Mușchii pectorali și mușchii umărului ar trebui examinați pentru a găsi sensibilitate, care poate fi cauzată de ridicarea unor greutati excesive
• Inima și plămânii ar trebui să fie auscultate pentru aritmii, sufluri, frecatura pleurala, zgomote cardiace asurzite, ritm de galop, raluri sau wheezing (respirație șuierătoare).

Dacă cele trei cauze comune sau alte cauze identificabile ale durerii toracice nu se găsesc prin examinarea fizică, medicul va realiza o radiografie toracica și un EKG și iși va direcționa atenția asupra cauzelor cardiace ale durerii toracice. Radiografia pulmonara va cauta sa evidentieze o patologie pulmonara, modificari ale dimensiunii si siluetei cardiace sau ale vascularizatiei pulmonare. EKG-ul trebuie analizat pentru a nu rata aritmii cardiace, hipertrofie atriala sau ventriculara, tulburari de conducere (inclusiv sindromul WPW), unde T si Q sau interval QTc anormale.

Dacă durerea nu este legata de efort, antecedentele familiale sunt negative pentru bolile cardiace ereditare (sindromul de QT lung, cardiomiopatii, moarte subită), istoricul este negativ pentru bolile de inimă sau boala Kawasaki, examenul cardiac nu este remarcabil, iar EKG și radiografiile toracice sunt normale, durerea toracică probabil ca nu este de origine cardiacă, cu excepția cazului în care exista palpitații sau amețeli. În acest moment, clinicianul poate asigura pacientul și familia de natura benignă probabilă a durerii toracice. Dacă se constată oricare dintre aspectele de mai sus, poate fi indicat un consult cardiologic.

Următoarele sunt câteva dintre indicațiile pentru recomandarea unui consult cardiologic in cazul unei dureri toracice:

1. Când istoricul arată că durerea toracică este declanșată sau agravată de activitățile fizice, durerea are caracter anginos sau este însoțită de alte simptome, cum ar fi palpitațiile, amețeala sau sincopa.
2. Atunci când există anomalii la examenul cardiac, radiografia toracica sau EKG.
3. Când există antecedente familiale pozitive pentru cardiomiopatie, sindrom de QT lung, moarte subită sau alte boli ereditare asociate frecvent cu boli cardiace
4. Nivel ridicat de anxietate ale familiei și pacientului și natura cronică, recurentă a durerii.

Management terapeutic

Costocondrita poate fi tratată cu antiinflamatorii nesteroidiene (AINS, de exemplu, ibuprofen) sau acetaminofen. Ibuprofenul este mai bun decât acetaminofenul, deoarece primul este un agent antiinflamator și cel din urmă este doar analgezic. De asemenea, daca este cazul, greutatea ghiozdanului ar trebui redusa la minim. Trebuie evitate activitățile fizice care necesită utilizarea mușchilor centurii umărului (sporturi ce folosesc bratele, flotări, etc).

Majoritatea durerilor de cauza musculo-scheletala pot fi tratate cu repaus, acetaminofen sau AINS.

Durerea toracica de cauza respiratorie este tratata ca un tot unitar, impreuna cu patologia respiratorie de baza. Consultul de pneumologie pediatrica poate fi necesar.

Astmul indus de efort este cel mai eficient prevenit prin inhalarea unui β2-agonist cu 10 până la 15 minute înainte de efort. Albuterolul inhalator oferă de obicei protecție timp de 4 ore. Este eficientă și utilizarea unei măști de vreme rece pentru încălzirea și umidificarea aerului înainte de inhalare.

Dacă se suspectează gastrita, refluxul gastroesofagian sau ulcerul peptic, medicatia antiacida, blocantele de ioni de hidrogen sau agenții prokinetici (metoclopramida) sunt utile terapeutic (precum și diagnostic). Tratamentul trebuie stabilit in urma consultului unui medic pediatru sau a unui gastroenterolog pediatru.

Anomaliile cardiace grave sau aritmiile necesita investigatii suplimentare cum ar fi ecocardiografia, un test de efort, monitorizare Holter EKG sau chiar cateterism cardiac sau studiu electrofiziologic pentru a putea stabili cel mai bun tratament. În funcție de cauză, tratamentul poate fi chirurgical sau medical.

Dacă se suspectează intoxicația cu cocaină, benzodiazepinele sunt recomandate ca tratament principal pentru anxietate, tahicardie și hipertensiune. Aspirina și nitrații continuă să fie recomandate cu tărie. Cu toate acestea, beta-blocantele (inclusiv agenții cu efecte antagoniste α-adrenergice mixte, cum ar fi labetalolul) sunt considerate contraindicate deoarece efectul α-adrenergic duce la agravarea vasoconstricției coronare și creșterea tensiunii arteriale. Nu sunt recomandate blocantele canalelor de calciu pentru ca ar putea crește rata mortalității.

Daca ti-a placut articolul, discut mai multe subiecte pe scurt pe Instagram si Facebook. Sau poti sa ramai si sa mai citesti despre Sindromul ALCAPA, un sindrom rar, dar foarte periculos, care poate determina ischemie miocardica si deces daca nu este tratat imediat.

Bibliografie

1. Park, M., 2014. Park’s pediatric cardiology for practitioners. Philadelphia: Elsevier Saunders, pp.495-504.
2. Selbst SM, Ruddy RM, et al. Pediatric chest pain: a prospective study. Pediatrics. 1988; 82:319.
3. Driscoll DJ, Glicklich LB, Gallen WJ. Chest pain in children: a prospective study. Pediatrics. 1976; 57:648.