Efectele medicatiei ADHD asupra inimii la copii si adolescenti
Tulburarea hiperkinetica cu deficit de atentie, cunoscuta sub numele de ADHD, este una dintre cele mai frecvent diagnosticate si tratate farmacologic tulburari de comportament la copii si adolescenti.
Aceasta tulburare de neurodezvoltare are, de obicei, debut in copilarie si este caracterizata prin deficit de atentie, impulsivitate si/sau hiperactivitate, ceea ce are un efect negativ asupra dezvoltarii functionale a pacientului. Lipsa sau intarzierea tratamentului pentru ADHD se asociaza cu o calitate slaba a vietii si cu efecte adverse pe termen lung.
In prezent, aproximativ 5.2% dintre copiii din SUA cu varsta cuprinsa intre 2 si 17 ani primesc tratament pentru ADHD, rata de diagnostic al acestei tulburari crescand cu 26% intre anii 2006 si 2016.
Desi strategiile de tratament conservator precum terapiile comportamentale si consilierea psihologica sunt importante, tratamentul farmacologic are rezultate bune si dovezi puternice in favoarea lui. De cele mai multe ori, cel mai eficient tratament este reprezentat de o combinație între toate acestea.
In linii mari, medicamentele pentru ADHD se impart in stimulante (metilphenidat si dexamfetamina) si nestimulante (atomoxetina si clonidina). De obicei, medicamentele stimulante sunt mai eficiente decat cele nestimulante, fiind asociate cu rezultate mai bune din punct de vedere socio-academic.
Medicamentele ADHD si denumirea lor comerciala
| Metilphenidat | Concerta, Ritalin, Focalin, Metadate |
| Dexamfetamina | Adderall, Dextrostat, Dexedrina |
| Atomoxetina | Strattera |
| Clonidina | Catapres |
ℹ️ Informatie pentru medici: Toate medicamentele utilizate pentru tratamentul ADHD sunt amine simpatomimetice cu structura chimica si actiune fiziologica similare. Acestea exercita un efect de stimulare asupra sistemului nervos central prin cresterea nivelului de noradrenalina si dopamina in cortexul prefrontal. In acelasi timp, stimuleaza si receptorii adrenergici din inima si vasele de sange, determinand cresteri minime ale frecventei cardiace si tensiunii arteriale.
Aceste medicamente s-au dovedit a imbunatati semnificativ simptomele ADHD, hiperactivitatea si imposibilitatea mentinerii atentiei. Problema apare insa atunci cand citim prospectul acestora, unde sunt mentionate o multitudine de efecte adverse cardiace posibile, multe dintre ele serioase.
Asociatia Americana de Pediatrie (AAP) recomanda ca prima linie de tratament al ADHD-ului sa fie cea non-medicamentoasa, bazata pe educare si consiliere psihologica, fiind urmata de optiunea medicamentoasa. Totusi, dintre copiii diagnosticati cu ADHD in SUA, 77% primeau medicatie, pe cand doar 47% dintre acestia beneficiasera de terapie comportamentala in ultimele 12 luni.
Riscurile administrarii medicatiei ADHD
Stimularea excesiva cronica a sistemului nervos simpatic (SNS) predispune, in teorie, la hipertensiune arteriala, disfunctie endoteliala, hipertrofie ventriculara stanga si aritmii. Insa, deoarece pacientii tratati medicamentos pentru ADHD sunt, de obicei, tineri fara boli cardiace, iar majoritatea studiilor realizate au fost de scurta durata si au evidentiat putine reactii adverse, specialistii in domeniu considera ca medicamentele folosite pentru tratamentul ADHD sunt sigure din punct de vedere cardiovascular.
O serie de studii au fost realizate de-a lungul timpului, obtinandu-se rezultate diferite in ceea ce priveste reactiile adverse ale medicatiei ADHD din punct de vedere cardiovascular. Sustinand aceasta teorie, un studiu retrospectiv ce a inclus peste 1.2 milioane de pacienti cu varsta cuprinsa intre 2 si 24 de ani a aratat ca nu exista o crestere a riscului cardiovascular asociat cu utilizarea medicatiei ADHD. De asemenea, Olfson et al. au condus un studiu retrospectiv ce a inclus peste 171.000 de pacienti cu varsta cuprinsa intre 6 si 21 de ani, in urma caruia nu s-a observat o crestere semnificativa a riscului de dezvoltare a efectelor adverse cardiovasculare.
Totusi, un studiu longitudinal, prospectiv, efectuat pe toti copiii nascuti in Danemarca intre anii 1990 si 1999, a aratat ca intre copiii diagnosticati cu ADHD (n= 8300) a existat un risc mai crescut de evenimente cardiace adverse precum aritmii (23%), hipertensiune (8%), boala cardiaca ischemica (2%), insuficienta cardiaca (2%) si hipertensiune pulmonara (<1%), comparativ cu copiii care nu au primit tratament. Un alt studiu din Coreea de Sud ce a inclus 1224 pacienti cu varsta mai mica de 17 ani, tratati cu metilphenidat, a evidentiat un risc mai crescut de aritmii, mai ales in prima saptamana de la initierea tratamentului. Riscul a fost, de asemenea, mai mare la pacientii cu boli cardiace congenitale.
Evaluarea clinica a pacientilor inainte de administrarea medicatiei ADHD
Dupa ce a fost pus diagnosticul de ADHD, inainte de initierea tratamentului stimulant, este necesara o evaluare amanuntita ce cuprinde istoricul familial si al pacientului, acordand o atentie deosebita simptomelor care pot sa indice prezenta unei boli cardiace. Istoricul personal ar trebui sa includa intrebari despre prezenta starilor de ameteala sau a episoadelor de lesin, tensiune arteriala crescuta, sufluri cardiace, crize epileptice, dureri in piept sau palpitatii. Istoricul familial trebuie sa obtina informatii despre posibile evenimente de moarte subita la persoane tinere, infarct miocardic acut, cardiomiopatii (hipertrofica sau dilatativa), sindrom de QT lung sau scut, sindrom Brugada, sindrom Wolff-Parkinson-White sau sindrom Marfan.
Un examen fizic ar trebui, de asemenea, sa fie efectuat. Acesta trebuie sa evalueze posibile sufluri cardiace sau modificari sugestive pentru sindromul Marfan. Deoarece anumite boli cardiace nu se pot descoperi la examenul fizic de rutina, electrocardiografia (EKG) poate fi utila.
Modificarile EKG ce pot sa apara in urma tratamentului pentru ADHD
Electrocardiograma (EKG) este o investigatie care permite medicilor sa evalueze activitatea electrica a inimii. Aceasta poate evidentia diferite tulburari de ritm sau de conducere a impulsului electric, poate ridica suspiciunea unor modificari structurale, dar poate sa scoata in evidenta si modificari care, la copil, se incadreaza in limite normale. De exemplu, inversarea undei T in DIII si V1-V3, blocul minor de ramura dreapta si aritmia sinusala sunt comune in populatia pediatrica si nu contraindica administrarea medicatiei ADHD. Extrasistolele atriale sau ventriculare, in absenta bolilor cardiace, de asemenea nu reprezinta o contraindicatie in administrarea medicamentelor pentru ADHD.
Modificari EKG care necesita consult cardiologic de specialitate
| Modificari EKG | Recomandari | |
|---|---|---|
| EKG normal sau o varianta de normal | – bradicardie sau tahicardie sinusala – bloc de ramura dreapta (BRD) minor (incomplet) fara hipertrofie ventriculara dreapta (HVD) sau deviatie axiala dreapta – deviatie axiala dreapta la un pacient < 8 ani – repolarizare precoce – modificari ST-T nespecifice – Pattern juvenil al undei T – QTc borderline intre 0.44 si 0.45 secunde | Fara recomandari daca aceste modificari nu se asociaza cu alte semne sau simptome care sugereaza o boala cardiaca |
| EKG anormal cu risc scazut de asociere cu boli cardiovasculare | – hipertrofie biventriculara cu voltaj usor crescut de 45-55 mm – ritm atrial ectopic cu frecventa cardiaca normala – bloc atrioventricular (BAV) gradul I – hipertrofie ventriculara stanga sau dreapta – sindrom Wolff-Parkinson-White (WPW) – deviatie axiala stanga – deviatie axiala dreapta la pacientii > 8 ani – deviatie axiala dreapta asociata cu semne de dilatare atriala dreapta | Acesti pacienti trebuie sa fie vazuti de un cardiolog pediatru. Acesta trebuie sa coreleze modificarile EKG cu istoricul si examenul fizic al pacientului. De obicei, medicatia ADHD nu trebuie oprita |
| EKG anormal cu risc crescut de asociere cu boli cardiovasculare | – BAV grad II sau III – bloc de ramura dreapta, bloc de ramura stanga sau blocuri intraventriculare > 0.12 secunde – QTc > 0.46 secunde – unde T anormale, inversate in V5-V6, cu morfologie bizara, in special bifazice sau aplatizate si/sau subdenivelare segment ST – tahiaritmii atriale, jonctionale sau ventriculare, inclusiv extrasistole atriale sau venitriculare | Pacientul necesita consultul unui medic cardiolog pediatru, impreuna cu investigatii suplimentare pentru a confirma sau infirma o boala cardiaca. In cazul in care o boala cardiaca importanta este infirmata, tratamentul ADHD nu trebuie oprit. Daca se descopera o boala cardiaca ce necesita oprirea tratamentului actual ADHD, acest lucru se va face in urma unei discutii intre medicul psihiatru si cardiologul pediatru. |
Majoritarea medicamentelor ADHD nu determina modificari la nivelul EKG, insa este recomandat ca inainte de initierea tratamentului sa se efectueaze un EKG, in primul rand pentru a exclude o boala cardiaca subiacenta, si in al doilea rand pentru a avea un EKG de baza la care medicul curant sa se intoarca pentru comparatie, in cazul aparitiei efectelor adverse in timpul tratamentului. Astfel, medicul va putea stabili daca simptomatologia aparuta si modificarile EKG sunt determinate de medicatia ADHD sau daca acestea sunt cauza a unei alte probleme cardiace de sine statatoare.
Efectele cardiovasculare ale medicatiei ADHD
ℹ️ Informatie pentru medici: Pentru a intelege efectele medicatiei ADHD, trebuie in primul rand sa discutam despre modificarile ce apar la nivel neurohormonal in aceasta tulburare. Astfel, la pacientii cu ADHD s-a observat ca dimensiunea si functia cortexului prefrontal si a sistemului limbic sunt scazute, in paralel cu scaderea eliberarii de dopamina si noradrenalina in cortexul prefrontal. Prin urmare, tinta medicatiei ADHD este de a creste efectul si/sau nivelul dopaminei si noradrenalinei la acest nivel.
In functie de mecanismul de actiune, medicatia ADHD are efecte diferite asupra sistemului cardiovascular.
Medicamentele stimulante (metilphenidat si dexamfetamina) fac parte din clasa inhibitorilor de recaptare ai noradrenalinei si dopaminei. Pe aceeasi cale actioneaza si Atomoxetina, fiind un inhibitor selectiv de recaptare a noradrenalinei. Aceasta clasa de medicamente are efecte cronotrop si inotrop pozitive, crescand rezistenta vasculara sistemica periferica, cu cresterea consecutiva a frecventei cardiace, a contractilitatii miocardice si a tensiunii arteriale.
Clonidina (medicament nestimulant), pe de alta parte, este un alfa2-agonist ce scade stimularea simpatica, avand astfel un efect cronotrop si inotrop negativ. Prin umare, Clonidina scade rezistenta vasculara periferica, scazand consecutiv si tensiunea arteriala.
Bolile cardiovasculare si medicatia ADHD
- Hipertensiunea arteriala (HTA) si tahicardia
Studiile efectuate au aratat ca metilphenidatul si dexamfetamina cresc usor frecventa cardiaca de repaus cu aproximativ 5.7 batai/minut si tensiunea arteriala cu 3-6 mmHg (sistolica) si 2-4 mmHg (diastolica). Cele mai recente ghiduri ale Colegiului American de Cardiologie recomanda ca, pentru pacientii cu hipertensiune arteriala care iau medicatie pentru ADHD, doza aminelor simpatomimetice sa fie scazuta sau intrerupta, acestea putand creste suplimentar tensiunea arteriala.
Totusi, cresterea medie a TA observata in Studiul Multimodal al Tratamentului Copiilor cu ADHD (MTA – The Multimodal Treatment Study of Children), efectuat pe 579 de copii cu varsta cuprinsa intre 7 si 9 ani, nu aduce o crestere semnificativa a riscului de hipertensiune arteriala la 10 ani.
Prin urmare, medicamentele ADHD pot creste tensiunea arteriala la pacientii deja diagnosticati cu HTA, dar nu cresc riscul aparitiei HTA la pacientii sanatosi.
Citeste mai multe despre masurarea corecta a tensiunii arteriale
- Bolile coronariene
Bolile coronariene la copii si adolescenti sunt rare, fiind reprezentate de anomaliile de artere coronare (ALCAPA, etc), boala Kawasaki si vasculite.
Efectul cronotrop pozitiv al medicatiei ADHD scade diastola, perioada din ciclul cardiac in care majoritatea fluxului de sange ajunge in arterele coronare. Mai mult, efectul inotrop pozitiv al medicamentelor stimulante se asociaza cu un consum miocardic mai mare de oxigen, care este insa contracarat partial de cresterea tensiunii arteriale diastolice care promoveaza fluxul coronarian.
Desi efectele sunt nesemnificative, toate medicamentele pentru ADHD vin cu un risc relativ crescut la pacientii cu insuficienta coronariana. Prin urmare, in boli acute coronariene precum boala Kawasaki sau vasculite se recomanda temporizarea initierii medicatiei pana la rezolvarea acestora.
- Aortopatiile
La pacientii cu dilatare de aorta ascendenta, in context de sindrom Marfan sau bicuspidie aortica, de exemplu, cresterea tensiunii arteriale poate exacerba dilatarea aortica, crescand riscul de disectie sau ruptura. Astfel, in teorie, psihostimulantele si atomoxetina ar trebui evitate, medicamentele din clasa alfa2-agonistilor fiind sigure.
Totusi, majoritatea pacientilor cu dilatare de aorta ascendenta primesc deja tratament pentru scaderea tensiunii arteriale. Asfel, pe de o parte, tratamentul poate contracara cresterea tensiunii arteriale determinata de psihostimulante, dar pe de alta parte alfa2-agonistii pot scadea suplimentar tensiunea arteriala.
- Cardiomiopatia hipertrofica (CMH)
Cardiomiopatia hipertrofica (CMH) este una dintre cele mai frecvente cauze de moarte subita in lume. Factorii care prezic riscul crescut de moarte subita cardiaca (MSC) la pacientii cu cardiomiopatie hipertrofica includ istoricul familial de moarte subita cardiaca, obstructia tractului de ejectie al ventriculului stang (LVOT) si tahicardia ventriculara nesustinuta. Acesti pacienti au de obicei un defibrilator implantabil, ceea ce ofera o mai mare libertate cand vine vorba de administrarea medicatiei ADHD.
Prin scaderea tensiunii arteriale, alfa2-agonistii cresc gradientul la nivelul LVOT. Efectul este insa contrabalansat de efectul inotrop negativ care scade obstructia LVOT. Oricum, desi gradul obstructiei la nivelul tractului de ejectie este direct proportional cu riscul de MSC, modificarile minore determinate de tratamentul ADHD nu ar trebui sa fie semnificative clinic.
- Cardiomiopatia dilatativa (CMD)
Excesul de catecolamine este toxic pentru inima. Prin urmare, stimulantele pot determina, in teorie, cardiomiopatie dilatativa. Desi teoretic posibil, nu s-a observat o asociere intre CMD si medicatia psihostimulanta pentru ADHD. Totusi, la pacientii cunoscuti cu CMD, folosirea simpatomimeticelor este controversata.
- Aritmiile
Avand efect simpatomimetic direct si indirect, medicatia stimulanta are un potential efect proartimogen, prin stimularea suplimentara beta-adrenergica ce poate cauza, precipita sau agrava fibrilatia atriala (FiA), tahicardia supraventriculara sau tahicardia ventriculara monomorfa. Riscul si efectul proartimogen dispare insa dupa oprirea tratamentului.
Medicamentele nestimulante, precum Clonidina, nu par sa aiba efect proaritmogen. Mai mult, acestea scad usor frecventa cardiaca la pacientii cu fibrilatie atriala si scad incidenta aritmiilor ventriculare la adultii cu insuficienta cardiaca.
Asa cum s-a discutat mai sus, tratamentul ADHD poate creste frecventa cardiaca, putand determina aparitia tahicardiei sinusale, reversibila odata cu oprirea tratamentului.
Cand vine vorba de aritmii amenintatoare de viata, niciunul dintre medicamente nu a fost asociat cu tahicardia ventriculara polimorfa (torsada varfurilor) sau cu alungirea semnificativa a intervalului QT. Totusi, studiile au aratat ca la pacientii cu sindrom de QT lung (SQTL), riscul de sincopa este mai mare daca se asociaza tratamentul pentru ADHD.
Atomoxetina, desi scade efluxul de potasiu de la nivelul inimii, fiind un antagonist al canalelor de potasiu, nu prezinta o problema, atata timp cat este administrata la doze terapeutice. Insa, folosita in doze mai mari decat cele terapeutice, Atomoxetina alungeste intervalul QT.
Pe langa blocarea canalelor de potasiu de la nivel cardiac, Atomoxetina blocheaza si canalele de sodiu, chiar la doza terapeutica. Prin urmare, utilizarea Atomoxetinei la pacientii cu sindrom Brugada nu e recomandata, putand determina aparitia fibrilatiei ventriculare. Stimulentele sunt, de asemenea, contraindicate, din cauza efectului proaritmogen prin cresterea transmiterii adrenergice.
In cazul pacientilor cu sindrom Wolff-Parkinson-White (WPW), medicatia ADHD poate determina tahicardie supraventriculara prin reintrare atrioventriculara (AVRT). De aceea, American Heart Association (AHA) recomanda ca medicatia ADHD sa fie inceputa, insa cu monitorizarea indeaproape a pacientilor.
Psihostimulantele si atomoxetina cresc stimularea simpatomimetica, putand promova aparitia fibrilatiei atriale, fibirilatiei ventriculare si a stopului cardiac (rar). Alfa2-agonistii scad conducerea prin nodul atrioventricular (NAV) si predispun, teoretic, la AVRT. Studiile efectuate nu au confirmat insa acest risc teoretic.
Evaluarea cardiologica continua pe parcursul tratamentului ADHD
Medicul curant va trebui sa evalueze pacientul pe tot parcursul tratamentului ADHD, initial la 1-3 luni de la initierea tratamentului, iar mai apoi la 6-12 luni, prin efectuarea unui examen fizic complet, masurarea frecventei cardiace si a tensiunii arteriale si efectuarea unui EKG. In plus, orice modificare in istoricul pacientului trebuie adusa la cunostinta medicului. Aceasta evaluare periodica trebuie facuta mai des in timpul modificarii dozelor medicamentelor sau in perioada de scoatere a tratamentului cu alfa2-agonisti (Clonidina, daca este oprita brusc, poate determina hipertensiune arteriala reflexa).
Concluzii
In concluzie, desi riscul de evenimente cardiace este, in teorie, mai crescut la pacientii care primesc medicatie pentru ADHD, majoritatea studiilor au aratat ca acest risc este nesemnificativ la pacientii sanatosi. Insa, pacientii cunoscuti cu anumite boli cardiace au un risc crescut real de reactii adverse cardiovasculare, fiind necesara o evaluare cardiologica amanuntita pentru a stabili posibilitarea initierii tratamentului pentru ADHD.
De aceea, este recomandat ca inainte de initierea tratamentului sa se realizeze un examen clinic complet si o electrocardiograma (EKG) pentru depistarea unor posibile boli cardiace.
Bibliografie
