Sindromul de QT lung la copii

Sindromul de QT lung (LQTS) este o tulburare cardiaca genetica a repolarizarii ventriculare secundara unor mutatii la nivelul unor canale de potasiu, sodiu sau calciu. Acesta este caracterizata printr-o alungire a intervalului QT (corectat pentru frecventa cardiaca si varsta) pe electrocardiograma (EKG) ce predispune la tahiaritmii ventriculare, care poate duce la sincopă, stop cardiac sau moarte subită.

Cea mai frecventa aritmie maligna este torsada varfurilor – o tahicardie polimorfa, caracterizata prin complexe QRS a caror axa se poate roti in jurul liniei izoelectrice si care poate degenera in fibrilatie ventriculara.

În mod normal, inima trimite sânge către corp în timpul fiecărei bătăi a inimii. Camerele inimii se contractă și se relaxează pentru a pompa sângele. Această acțiune coordonată este controlată de sistemul electric al inimii. Impulsurile electrice se deplasează de sus in jos (catre apexul inimii), determinand contractia diferitelor portiuni ale muschiului inimii. După fiecare contractie, sistemul excitoconductor se reîncarcă pentru a se pregăti pentru urmatoarea contractie musculara.

În sindromul QT lung, circuitul electric de la nivelul inimii are nevoie de mai mult timp decât în mod normal pentru a se pregati pentru urmatoarea contractie. Această întârziere, care poate fi observată adesea pe o electrocardiogramă (EKG), se numește interval QT prelungit.

Clasificare

Sindromul de QT lung poate fi congenital (din nastere) sau dobandit, cauzat de medicamente, dezechilibre electrolitice sau boli preexistente.

Aproximativ 50% din cazuri sunt familiale (congenitale, mostenite) si sunt reprezentate de:

• Sindromul Jervell si Lange-Nielsen – afectarea canalelor de potasiu transmisa autozomal-recesiv ce se manifesta prin sindrom de QT lung, surditate congenitala, sincope si istoric familial de moarte subita cardiaca.
• Sindromul Romano-Ward – mai frecvent, consta in afectarea canalelor de potasiu, de sodiu sau a schimbului sodiu-potasiu transmisa autozomal-dominant si se manifesta prin sindrom de QT lung, sincope si istoric familial de moarte subita cardiaca.
• Sindromul Andersen-Tawil (mutatie la nivelul genei KCNJ2), caracterizat prin paralizie periodica si extrasistole ventriculare polimorfe frecvente si tahicardie ventriculara polimorfa nesustinuta, in prezenta unui interval QT normal sau usor prelungit.
• Sindromul Timothy (tipul 8 LQTS), cauzat de o canalopatie de calciu (mutatie CACNA1C) ce se manifesta printr-un interval QT extrem de lung, avand cea mai mare mortalitate.

Sindromul de QT lung poate fi dobandit, in urma consumului anumitor medicamente care alungesc QT, tulburarilor elecrtrolitice (hipopotasemie, hipocalcemie sau hipomagneziemie) sau unor boli subiacente, de regula pe baza unei predispozitii genetice.

Medicamentele ce pot determina alungirea patologica a intervalului QT sunt:

• antibioticele (Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina)
• antifungicele (Fluconazol, Ketoconazol)
• antihistaminicele
• antidepresivele (triciclice, amitriptilina, desipramine, doxepin)
• antipsihotice (haloperidol, risperidona, fenotiazide)
• antiaritmice (clasa IA – blocantele canalelor de sodiu – quinidina, procainamida, disopiramida si clasa III care prelungeste depolarizarea – amiodarona)
• diuretice, prin pierdere de potasiu: Furosemid
• insecticidele organofosforice

Lista completa de medicamente care alungesc intervalul QT se gaseste pe crediblemeds.org sau AICI (direct, fara necesitatea realizarii un cont)

Printre bolile care predispun la alungirea intervalului QT se numara:

• bradicardia data de blocul atrio-ventricular complet sau de boala nodului sinusal
• disfunctiile miocardice (miocardita, insuficienta cardiaca congestiva sau cardiotoxicitatea data de antracicline)
• boli endocrinologice (hiperparatiroidism, hipotiroidism, feocromocitom)
• boli neurologice (encefalita, AVC, hemoragie subarahnoidiana, trauma la nivelul capului)
• acoolism, anorexie nervoasa, infometare.

Diagnosticul Sindromului de QT lung

Diagnosticul sindromului de QT lung se face coroborand informatiile obtinute in urma unei anamneze riguroase ce include istoricul familial, antecedentele personale patologice si tratamentele active la momentul examinarii, a examenului clinic si a investigatiilor paraclinice recomandate (analize de sange, EKG, monitorizare Holter EKG pe 24 de ore, test de efort, ecocardiografie, testare genetica, etc).

Rezultatele examenului fizic nu sunt sugestive de obicei pentru un diagnostic de sindrom QT lung, deși unii pacienți pot prezenta bradicardie excesivă pentru vârsta lor, iar altii pot avea surditate congenitală, indicând posibilitatea sindromului Jervell și Lang-Nielsen (JLN).

Malformatiile scheletice, cum ar fi statura scurtă și scolioza, sunt observate în sindromul Andersen, iar bolile congenitale cardiace, problemele cognitive și comportamentale si bolile musculo-scheletale pot fi observate la cei cu sindrom Timothy.

Simptome

Unii copii nu prezintă simptome și sunt diagnosticati numai atunci când efectueaza un EKG din alte motive. Altii sunt diagnosticati in urma unui eveniment cardiac (sincopa sau stop cardiac) sau atunci când se constată că membrii familiei au sindrom de QT lung genetic. Dacă apar simptome, acestea pot include:

• presincopa sau sincopa (ameteala sau lesin)
• palpitatii
• crize epileptiforme
• stop cardiac

Investigatii paraclinice

Verificarea de rutina a nivelului seric de potasiu (și uneori de magneziu) și a funcției tiroidiene la pacienții care prezintă alungirea intervalului QT după evenimente aritmice este utila pentru a elimina cauzele secundare ale tulburarilor de repolarizare.

Electrocardiograma (EKG) este o investigatie rapida și nedureroasa care înregistrează semnalele electrice de la nivelul inimii folosind niste electrozi care sunt plasati pe piept si permite evaluarea morfologiei undei T si masurarea intervalului QT si a valorii corectate a acestuia raportata la varsta si frecventa cardiaca (QTc). Valoarea normala a QTc este intre 300 si 440 ms. O valoare a intervalului QT corectata in raport cu frecventa cardiaca de peste 460 ms este diagnostica pentru Sindromul de QT lung.

NB: cea mai buna evaluare a intervalului QT se face in derivatia DII. Calculul valorii QTc se face cu ajutorul formulei Bazett, insa numai in cazul unui ritm regulat. La pacientii cu bloc de ramura, QTc este alungit si pe seama alungirii QRS, prin urmare se recomanda masurarea intervalului JT (valoare normala = 0.32 ± 0.02 sec)

După cum sugerează criteriile elaborate de Schwartz și colaboratorii pentru diagnosticul sindromului de QT lung, cele mai utile semne electrocardiografice (EKG) sunt alungirea intervalului QT, prezența torsadei vârfurilor, prezența alternanței undei T și prezența unei anumite morfologii a undelor T (undă T pe largă și undă T crestată în trei derivatii).

Alternanța vizibila a undei T la pacienții cu Sindrom de QT lung indică un risc crescut de aritmii cardiace (torsada vârfurilor și fibrilația ventriculară).

Scorul maxim este de 9, iar un scor de peste 4 indică o probabilitate ridicată de Sindrom de QT lung. Un scor intre 2 si 3 plaseaza pacientul in categoria “borderline”, fiind necesare investigatii suplimentare (Holter EKG pe 24 de ore, test de efort, testare farmacologica cu Adrenalina sau Isoprostenol si studiu electrofiziologic).

Evaluarea Holter EKG pe 24 de ore consta in montarea unui aparat mic, care sa inlocuiasca functia EKG-ului clasic, pentru a putea inregistra activitatea electrica a inimii timp de 24 de ore. Aceasta poate evidentia alungirea intermitenta a QT in momentul in care frecventa cardiaca creste, bradiaritmii sau chiar perioade de tahicardie ventriculara.

Prin urmare, prezentarea unui pacient cu sincopă sau moarte subită cardiacă, în combinație cu un interval QT lung pe EKG, sugerează de obicei sindrom de QT lung și se recomanda testarea genetică pentru diagnosticarea bolii.

Testul de efort se realizeaza pentru a analiza comportamentul intervalului QT la cresterea frecventei cardiace. La majoritatea pacientilor, QTc scade la efort, datorita cresterii frecventei cardiace. La pacientii cu Sindrom de QT lung, odata cu cresterea frecventei cardiace, intervalul QT se alungeste.

Pe acelasi principiu se bazeaza si testarea farmacologica cu Adrenalina (infuzie continua cu doza de 0.025 – 0.3 mcg/kg/min), intervalul QT crescand odata cu cresterea frecventei cardiace la pacientii cu sindrom de QT lung.

Teste genetice comerciale pot identifica cele mai frecvente 5 mutatii (KCNQ1, KCNE1, KCNE2, KCNH2, SCN5A), toate din Sindromul Romano-Ward. Atentie insa! Un test genetic negativ nu exclude sindromul de QT lung!

Pacienții cu o semne clinice sau electrocardiografice (EKG) de sindrom de QT lung necesita efectuarea testarii genetice pentru a identifica mutația. Testarea genetică a mutațiilor cunoscute în probele de acid dezoxiribonucleic (ADN) de la pacienți devine accesibilă în centre specializate, deși astfel de teste pot implica cheltuieli considerabile, iar acoperirea asigurării pentru testarea genetică necesită adesea intervenția unui medic specialist.

Teste genetice comerciale pot identifica cele mai frecvente 5 mutatii (KCNQ1, KCNE1, KCNE2, KCNH2, SCN5A), toate din Sindromul Romano-Ward. Atentie insa! Un test genetic negativ nu exclude sindromul de QT lung!

Tratamentul Sindromului de QT lung

Tratamentul sindromului de QT lung implică modificări ale stilului de viață, tratament medicamentos și, eventual, intervenții chirurgicale sau interventionale. Scopul acestuia este de a preveni aritmiile și moartea subită. Un tratament poate fi initiat si daca pacientul nu prezinta semne sau simptome.

Identificarea factorilor de risc reprezinta un prim pas in alegerea celei mai bune terapii. Acesti factori de risc sunt:

• bradicardia (bradicardia sinusala, ritm de scapare jonctional, bloc atrioventricular grad II)
• QTc extrem de lung > 0.55 sec (550 msec)
• simptomatologie (sincopa, criza epileptica, stop cardiac)
• varsta de prezentare < 1 an
• Torsada Varfurilor sau Tahicardia Ventriculara documentate
• concomplianta la medicatie

Masurile generale constau in evitarea prescrierii medicamentelor care prelungesc QT sau oprirea (sub supraveghere medicala) a acestora, interzicerea efectuarii de sport competitional, inclusiv inotul si inlaturarea factorilor ce pot declansa o aritmie maligna (alarme sau telefoane mobile langa pat).

Tratamentul medicamentos nu va vindeca sindromul de QT lung, dar ajuta la protejarea împotriva posibilelor aritmii care pot pune viața în pericol. Beta-blocantele reprezinta medicatia de electie ce are rolul de a scadea riscul de sincopa si moarte subita cardiaca. Toti copiii simptomatici sau cei cu scor Schwartz ≥ 4, indiferent de simptomatologie trebuie sa primeasca tratament cu Propranolol, Atenolol sau Metoprolol in doze moderate (dozele mari predispun la bradicardie). Exista cazuri in care tratamentul este recomandat si la copiii asimptomatici:

• nou-nascuti sau sugari
• pacienti cu deficit de auz
• istoric familial de moarte subita cardiaca sau sindrom de QT lung
• QTc extrem de lung > 0.6 secunde (600 ms) sau unde T alternante

Implantarea unui defibrilator cardiac se indica pentru profilaxia secundara dupa un stop cardiac resuscitat, in cazul sincopelor recurente la pacientii aflati sub tratament maximal cu beta-blocante, la pacientii non-complianti sau la cei cu intoleranta la tratamentul medicamentos si la pacientii cu istoric familial de moarte subita.

Trebuie subliniata importanta evitarii oricaror situatii care duc la alungirea suplimentara a intervalului QT: diselectrolitemii (hiponatremie, hipocalcemie, hipomagneziemie) sau administrarea medicamentelor care alungesc QT (tiazide, ondasetron, opioide, chinidina, sotalol, amiodarona, chinolone, antidepresive, eritromicina).

Cand este recomandat un consult cardiologic?

Adresați-vă medicului pediatru/cardiolog pediatru dacă copilul lesina brusc în timpul activității fizice sau a unui eveniment stresant sau după ce a luat orice medicament nou. Dacă exista o rudă de gradul I (părinte, frate sau copil) cu sindrom QT lung, este important să informați medicul, deoarece sindromul de QT lung se poate transmite intre membrii familiei.

Intrebarile la care sa va asteptati de la medicul cardiolog pediatru

• Care sunt simptomele prezentate de copil?
• Când au aparut simptomele?
• S-au agravat în timp?
• Emoțiile puternice (emoția, frica, furia sau surpriza) declanșează simptomele?
• Exercițiile fizice provoacă simptome?
• Sperieturile generate de soneria unui telefon sau o alarma declanșează simptomele?
• Simptomatologia include senzația de amețeală sau amețeală?
• Copilul dvs a leșinat vreodată sau a prezentat vreodata o criza epileptica?
• Copilul a fost diagnosticat cu alte afecțiuni medicale?
• Sunteți conștient de vreo istorie a afecțiunilor cardiace din familia mamei/tatalui?
• Au existat vreodată rude de gradul I – părinte, frate sau sora – care au murit pe neașteptate, fără explicații?
• Ce medicamente ia copilul în prezent, inclusiv medicamente eliberate fără rețetă și medicamente eliberate pe bază de rețetă, precum și vitamine sau suplimente?
• In cazul adolescentilor, a consumat vreodata droguri recreative? Daca da, care?
• Care este dieta zilnică obișnuită a copilului?
• In cazul adolescentilor, consuma bauturi pe baza de cafeina (cafea, ceai negru, Coca Cola, energizante)?
• In cazul adolescentilor, are copil? Este insarcinata? Planuieste viitoare sarcini?

Bibliografie

1. Surawicz, B., Knilans, T. K., & Chou, T.-C. (2008). Chou’s electrocardiography in clinical practice. Saunders/Elsevier.
2. Filip, C., Duica, G., Safta-Beschieru, D., Nicolae, G., Cinteza, E., & Nicolescu, A. (2019). Tulburarile de ritm si de conducere la copil, Tratat de Pediatrie (pp. 669–670). Editura ALL.
3. Park, M. K. (2014). Park’s pediatric cardiology for practitioners. Elsevier Saunders.
4. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/long-qt-syndrome/symptoms-causes/syc-20352518
5. https://emedicine.medscape.com/article/157826-overview
6. https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/long-qt-syndrome-lqts