Suflurile cardiace (suflu sistolic) la copii

Suflurile cardiace (cunoscute generic sub denumirea de “suflu sistolic”) sunt frecvent intalnite in practica pediatrica si reprezinta cea mai frecventa cauza de prezentare la medicul cardiolog pediatru. Uneori acestea apar fara un motiv cunoscut si nu cauzeaza nici o problema. Alteori suflurile cardiace indica o problema cardiaca. Tratamentul poate include medicatie, schimbarea stilului de viata sau chirurgie, dar nu este intotdeauna necesar.

Ce este un suflu sistolic?

Suflul cardiac este un sunet “suierator” care se aude in plus in timp ce medicul asculta bataile inimii cu stetoscopul. In mod normal, sunetul pe care medicul il aude la ascultarea inimii trebuie sa aibe 2 componente, asociate cu inchiderea valvelor de la nivelul inimii (primul reprezinta inchiderea valvelor atrioventriculare – mitrala si tricuspida, iar al doilea reprezinta inchiderea valvelor semilunare – aortica si pulmonara).

Nota personala: desi popular toate suflurile cardiace sunt denumite sufluri sistolice, acest lucru nu este in intregime corect. Suflul este, asa cum am zis si mai sus, un zgomot suierator ce se aude cu stetoscopul in plus fata de zgomotele cardiace normale. Termenul de suflu sistolic indica momentul din ciclul cardiac in care se aude suflul (adica un suflu ce se aude in sistola). Pe scurt, un ciclu cardiac are faza de contractie a muschiului cardiac (sistola) si una de relaxare (diastola). Prin urmare, in functie de momentul in care medicul aude suflul cardiac (sistolic, diastolic sau continuu – sistolo-diastolic), acesta poate stabili o cauza probabila a suflului. De aceea, incadrarea tuturor suflurilor ca sufluri sistolice este incorecta. Totusi, avand in vedere impamantenirea termenului de “suflu sistolic”, acesta este acceptat a fi folosit in viata de zi cu zi pentru a descrie orice suflu cardiac, in afara lucrarilor stiintifice de specialitate (articole, carti, etc).

Clasificarea suflurilor cardiace:

Clasificarea suflurilor cardiace in functie de diferite caracteristici, permite stabilirea unei posibile cauze a acestora si a indicatiilor ulterioare, cum ar fi necesitatea consultului unui cardiolog pediatru.

1. In functie perioada din ciclul cardiac in care se aud:
   • Suflu sistolic
   • Suflu diastolic
   • Suflu sistolo-diastolic (continuu)
2. In functie de intensitate:
   • Gradul 1: slab perceptibil;
   • Gradul 2: slab, dar usor de auzit cu stetoscopul;
   • Gradul 3: moderat, usor de auzit cu stetoscopul, dar neinsotit de freamat;
   • Gradul 4: puternic, asociat cu freamat;
   • Gradul 5: se aude chiar si daca stetoscopul abia atinge pielea;
   • Gradul 6: se aude la apropierea stetoscopului de torace.
3. In functie de localizarea suflului: stanga/dreapta, superior/inferior
   • Marginea stanga a sternului, in portiunea inferioara (focarul tricuspidian)
     • Sistolic: suflu benign (inocent) sau care sugereaza un defect septal ventricular, regurgitatie tricuspidiana, stenoza aortica subvalvulara sau cardiomiopatie hipertrofica (prin manevra Valsalva suflul sistolic ejectional creste in intensitate in cardiomiopatia hipertrofica si scade in intensitate in stenoza aortica subvalvulara);
     • Diastolic: suflurile diastolice pot avea drept corespondent regurgitatii valvulare aortice sau pulmonare sau o stenoza tricuspidiana.
   • Marginea stanga a sternului, in portiunea superioara (focarul pulmonar)
     • Sistolic: poate fi benign sau poate ridica suspiciunea unei obstructii a tractului de ejectie al ventriculului drept (stenoza pulmoanara) sau a unei stenoze pulmonare relative prin supraincarcare volemica a ventriculului drept (ex: defect septal atrial – DSA);
     • Diastolic: poate sa indice o regurgitatie aortica sau pulmonara; un suflu continuu, sistolo-diastolic, apare in cazul persistentei de canal arterial (PCA) sau a unei fistule de artera coronara.
   • Marginea dreapta a sternului, in portiunea superioara (focarul aortic) – suflul sistolic este dat de obstructii ale tractului de ejectie al ventriculului stang (stenoza aortica) sau de stenoza aortice relative asociate cu stari hiperkinetice.
   • Apexul cardiac (focarul mitral de auscultatie) – suflurile sistolice sunt asociate cu regurgitatia mitrala, pe cand cele diastolice sunt in stransa corelatie cu stenoza mitrala.
   • Suflul Still este un suflu cardiac cu intensitate maxima la marginea stanga a sternului, in portiunea inferioara si la nivelul apexului cardiac, audibil mai bine in decubit dorsal. Acesta se accentueaza in stari hiperdinamice (febra, anemie, hipertiroidism, exercitii fizice, perioade de crestere rapida precum adolescenta, anxietate, sarcina) si nu depaseste gradul 1 sau 2 si dispare in adolescenta.

Evaluarea si diagnosticul suflurilor cardiace

Avand in vedere ca suntem in era medicinei personalizate, fiecare investigatie solicitata trebuie atent cantarita din punct de vedere risc-beneficiu si cost-eficienta. Deoarece suflurile anorganice (benigne) sunt extrem de frecvent intalnite, iar prevalenta bolilor cardiace congenitale este redusa, nu se poate efectua screening ecocardiografic tuturor copiilor care prezinta, la un moment dat, un suflu sistolic.

Prin urmare, anamneza, altaturi de o evaluare clinica amanuntita ar trebui fie pe primul loc in evaluarea unui pacient cu suflu cardiac. Trebuie insistat asupra antecedentelor personale fiziologice si patologice, incepand cu evaluarile intrauterine (ecografia fetala care poate detecta multiple malformatii cardiace cianogene sau necianogene). De asemenea, un aspect important este reprezentat de identificarea factorilor de risc care pot influenta dezvoltarea fatului si aparitia malformatiilor cardiace. Dintre acestia, enumeram: preeclampsia, fenilcetonuria, diabetul zaharat, hipertensiunea arteriala gestationala, obezitatea, afectiuni tiroidiene, colagenoze, epilepsie, varsta materna > 40 ani, abuzul de alcool sau droguri, medicatia mamei (IECA, acid retinoic, AINS, fenitoina, litiu, etc), infectiile materno-fetale (rubeola, gripa), prematuritatea sau tehnicile de reproducere asistata (FIV). Totodata, numeroase sindroame genetice se pot asocia cu defecte cardiace, precum sindromul Down, Edwards, Patau, Turner, DiGeorge, Williams, Alagille, CHARGE, Costello, Ehlers-Danlos, Holt-Oram, Leopart, Marfan, Noonan, neurofibromatoza, ataxia Friedreich, mucopolizaharidozele sau distrofia musculara Duchenne.

La fel de important este si istoricul familial al pacientului (antecedentele heredocolaterale), fiind stiut ca riscul unui pacient de a avea o malformatie cardiaca este mult mai mare daca o ruda de gradul I prezinta un defect cardiac congenital.

Varsta pacientului este un criteriu de baza in evaluarea suflurilor cardiace. In perioada neonatala, un suflu audibil in primele 6 ore de viata este asociat de obicei cu o valvulopatie, pe cand un suflu audibil dupa primele 6 ore este mai degraba asociat cu leziuni de sunt precum defect de sept atrial, defect de sept ventricular sau persistenta de canal arterial. Pe de alta parte, la copiii cu varsta de peste 1 an, suflurile cardiace sunt adesea benigne (inocente), dar pot fi produse si de stenoza valvelor aortica sau pulmonara, regurgitatii atrioventriculare sau defecte de sept atrial. Nu trebuie neglijat nici un suflu cardiac nou aparut, in contextul unui istoric recent de faringita streptococica.

In evaluarea unui copil cu suflu cardiac, simptomele ingrijoratoare sunt reprezentate de dificultati respiratorii, transpiratii intense, falimentul cresterii, dificultati de alimentatie la sugari si sincopa si durerea toracica la copiii mai mari.

Examinarea aparatului cardiovascular cuprinde atat analiza atenta a semnelor vitale (frecventa cardiaca, ritmul cardiac, pulsul periferic si tensiunea arteriala masurata atat la membrele superioare, cat si la cele inferioare), cat si examinarea cordului prin inspectie, palpare, percutie si auscultatie. Cateva dintre modificarile care pot aparea la examenul aparatului cardiovascular sunt:

• puls slab perceptibil la nivelul arterelor femurale – Coarctatie de Aorta
• puls slab perceptibil difuz – debit cardiac scazut intalnit in disfunctii miocardice, tamponada cardiaca, leziuni obstructive sau pericardita constrictiva
• soc apexian vizibil – leziuni ce supraincarca ventriculul stang (regurgitatie mitrala sau aortica sau sunt stanga-dreapta mare).

In situatia in care un copil prezinta un suflu cardiac care intruneste caracteristicile de mai sus, pentru a fi siguri ca nu necesita investigatii suplimentare, pacientul trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii:

• absenta oricarei alte anomalii decelabile la examenul clinic
• absenta simptomelor
• istoric negativ de afectiuni care pot fi asociate cu boli cardiace

Daca nu sunt indeplinite CONCOMITENT toate aceste conditii, pacientul trebuie sa efectueze un consult de cardiologie pediatrica pentru a putea stabili exact cauza suflului. Acesta include de cele mai multe ori o ecocardiografie si o electrocardiograma (EKG), insa uneori poate fi nevoie de investigatii suplimentare precum CT, RMN sau cateterism cardiac.

In plus, este recomandata utilizarea unor protocoale de abordare a pacientului cu suflu cardiac, in functie de varsta acestuia. Venugopalan si Ranaweera au elaborat doua astfel de ghiduri, utile in evaluarea atat a nou-nascutului cu suflu cardiac (figura 2), cat si a copilului mare (figura 3).

Care este tratamentul suflurilor cardiace si cum pot preveni aparitia unui suflu sistolic?

Daca suflul cardiac este inocent (benign), acesta dispare de la sine. Daca exista insa o cauza organica a suflului, atunci tratamentul adreseaza cauza principala si poate fi medicamentos, interventional (minim-invaziv) sau chirurgical.

Suflurile cardiace nu pot fi prevenite, insa asigurarea unui stil de viata sanatos poate sa scada sansele unei boli cardiace. Un stil de viata sanatos cuprinde:

• efectuarea a minim 150 de minute de efort fizic aerob saptamanal;
• pastrarea unei diete echilibrate, bogata in fructe si legume
• limitarea aportului de cafeina, alcool
• renuntarea la fumat
• reducerea stresului prin stabilirea unor tehnici de coping sanatoase precum meditatia
• asigurarea a cel putin 7-8 ore de somn pe noapte

In concluzie, desi suflurile cardiace sunt in mare parte benigne, mai ales la copilul mare, abordarea acestora ridica numeroase probleme de diagnostic, iar screeningul popuational prin ecocardiografie nu se justifica. In cazul fiecarui copil, anamneza si examenul clinic trebuie efectuate cu rigurozitate, fara a se omite niciuna dintre etapele descrise mai sus. In cazul unui suflu cardiac benign, nu sunt necesare investigatii suplimentare. Insa, in orice alta situatie, pacientul trebuie indrumat catre cardiologul pediatru.

Bibliografie:

1. Cinteza, E. and Nicolescu, A., 2022. Esentialul in Cardiologie Pediatrica. 1st ed. pp.80-83.
2. Derewicz, D., Cinteză, E. and Bălgrădean, M. (2018) “Heart murmurs in children – when to worry?,” Pediatru.ro, 4(52), p. 11. Available at: https://doi.org/10.26416/pedi.52.4.2018.2151.
3. Park MK, Salamat M. Park’s Pediatric Cardiology for Practitioners E-Book. Seventh ed. Philadelphia: Elsevier; 2020. p. 2-30, 115, 313.
4. Venugopalan P, Ranaweera M. Paediatric cardiac murmur guideline for the children’s emergency department. Arch Dis Child. 2015;100(Suppl 3): A1–A288.
5. Jenkins KJ, Correa A, Feinstein JA, et al. Noninherited risk factors and congenital cardiovascular defects: current knowledge: a scientific statement from the American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young: endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation. 2007; 115:2995.
6. Tanner K, Sabrine N, Wren C. Cardiovascular malformations among preterm infants. Pediatrics. 2005; 116:e833
7. Øyen N, Poulsen G, Boyd HA, et al. Recurrence of congenital heart defects in families. Circulation. 2009; 120:295.
8. Still GF. Common disorders and diseases of childhood, Henry Growde (Ed), London, 1909.
9. Harris JP. Consultation with the specialist. Evaluation of heart murmurs. Pediatr Rev. 1994;15(12):490-494.
10. Danford DA. Effective use of the consultant, laboratory testing, and echocardiography for the pediatric patient with heart murmur. Pediatr Ann. 2000;29(8):482-488.
11. Frank JE, Jacobe KM. Evaluation and management of heart murmurs in children. Am Fam Physician. 2011 Oct 1;84(7):793-800.
12. Haas NA, Kleideiter U. Pediatric cardiology: symptoms – diagnosis – treatment. Stuttgart: Thieme; 2015. p. 2-11, 71-89.
13. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/23328-systolic-heart-murmur#:~:text=What%20is%20a%20systolic%20murmur,valves%20in%20your%20heart%20closing
14. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/heart-murmurs/symptoms-causes/syc-20373171